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AWS HealthScribe Archivo de documentación clínica
AWS HealthScribe puede utilizar una de las siguientes plantillas para el resumen de la nota clínica. El valor predeterminado es HISTORY_AND_PHYSICAL.
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HISTORY_AND_PHYSICAL: proporciona resúmenes para las secciones clave de la documentación clínica. Algunos ejemplos de secciones son motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes médicos, evaluación y plan.
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GIRPP: proporciona resúmenes basados en el progreso del paciente hacia sus objetivos. Algunos ejemplos de secciones son objetivo, intervención, respuesta, progreso y plan.
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BIRP: se centra en los patrones de comportamiento y las respuestas del paciente. Algunos ejemplos de secciones incluyen comportamiento, intervención, respuesta y plan.
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SIRP: hace hincapié en el contexto situacional de la terapia. Algunos ejemplos de secciones incluyen situación, intervención, respuesta y plan.
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DAP: proporciona un formato simplificado para la documentación clínica. Algunos ejemplos de secciones son datos, evaluación y plan.
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BH_SOAP: formato de documentación centrado en la salud conductual. Algunos ejemplos de secciones incluyen subjetivo, objetivo, evaluación y plan.
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PH_SOAP: formato de documentación centrado en la salud física. Algunos ejemplos de secciones incluyen subjetivo, objetivo, evaluación y plan.
Para elegir la plantilla de lanzamiento, haga lo siguiente:
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Para los trabajos de transcripción, especifique la plantilla que se utilizará en la operación
Settingsde su StartMedicalScribeJobAPI.NoteTemplateClinicalNoteGenerationSettings Para la transmisión, usted especifica la plantilla que se utilizará en la
NoteTemplateClinicalNoteGenerationSettingsPostStreamAnalyticsSettingsde su MedicalScribeConfigurationEvent.
Contexto de Medical Scribe
El objeto MedicalScribeContext contiene información contextual que se utiliza para personalizar la generación de notas clínicas con detalles específicos del paciente.
El objeto MedicalScribeContext incluye los componentes siguientes:
PatientContext- Contiene información específica del paciente que se utiliza para personalizar la generación de notas clínicas. Esto incluye:
Pronombres: los pronombres preferidos del paciente que desea proporcionar como contexto para la generación de notas clínicas. Estos pronombres se utilizan para hacer referencia al paciente en el resultado clínico generado.
Para obtener información sobre cómo configurar el contexto del escriba médico, consulte. MedicalScribeContext
Temas
Secciones de plantillas HISTORY_AND_PHYSICAL
La plantilla de información HISTORY_AND_PHYSICAL incluye las siguientes secciones.
| Sección | Description (Descripción) |
|---|---|
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QUEJA PRINCIPAL |
Breve descripción del motivo del paciente para visitar al médico. |
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HISTORIAL DE ENFERMEDAD ACTUAL |
Notas que proporcionan información sobre la enfermedad del paciente, incluida la referencia a la gravedad, el inicio, el momento en que aparecen los síntomas, los tratamientos actuales y las áreas afectadas. |
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REVISIÓN DE SISTEMAS |
Evaluación de los síntomas indicados por los pacientes en diferentes sistemas del cuerpo. |
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HISTORIAL MÉDICO |
Detalla las afecciones médicas, las cirugías y los tratamientos anteriores del paciente. |
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EVALUACIÓN |
Notas que proporcionan información sobre la evaluación de la salud del paciente por parte del médico. |
|
PLAN |
Notas que hacen referencia a cualquier tratamiento médico, ajustes en el estilo de vida y consultas posteriores. |
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PHYSICAL_EXAMINATION |
Documentación de los hallazgos del médico a partir del examen físico de los sistemas corporales y los signos vitales del paciente. |
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PAST_FAMILY_HISTORY |
Información sobre afecciones de salud hereditarias en la familia del paciente. |
|
PAST_SOCIAL_HISTORY |
Detalles sobre la vida social, los hábitos, la ocupación y los factores ambientales del paciente que afectan a la salud. |
|
DIAGNOSTIC_TESTING |
Resultados e interpretación de las pruebas de laboratorio, los estudios por imágenes y otros procedimientos de diagnóstico. |
Cada oración presente en el Summary incluye EvidenceLinks que proporciona el SegmentId para los diálogos relevantes que se resumieron en la transcripción. Esto ayuda a los usuarios a validar la precisión del resumen en su aplicación. Como la explicabilidad, proporcionar trazabilidad y transparencia a la información generada por la IA es coherente con los principios de la IA responsable. Proporcionar estas referencias junto con las notas resumidas a los médicos o al escriba médico ayuda a fomentar la confianza y el uso seguro de la IA en los entornos clínicos.
Para ver un ejemplo de un archivo de documentación clínica de un trabajo de transcripción, consulte el archivo de ejemplo de documentación clínica en Ejemplos de resultados de trabajos de transcripción. Para ver un ejemplo de un archivo de documentación clínica de una transmisión, consulte el archivo de ejemplo de documentación clínica en Ejemplos de resultados de la transcripción de transmisión.
Secciones de la plantilla GIRPP
La plantilla de información GIRPP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Description (Descripción) |
|---|---|
|
Objetivo |
El problema, desafío o comportamiento identificado que debe abordarse mediante el tratamiento. |
|
Intervención |
El tratamiento, el método o la técnica específicos que utiliza el médico para ayudar al paciente a alcanzar el objetivo identificado. |
|
Respuesta |
Cómo respondió el paciente a la intervención, incluido su nivel de participación, sus reacciones y sus comentarios. |
|
Progreso |
La evaluación por parte del médico del avance hacia los objetivos del tratamiento, incluidas las observaciones sobre la mejoría o los obstáculos del paciente. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las futuras intervenciones, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de la plantilla BIRP
La plantilla de información BIRP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Description (Descripción) |
|---|---|
|
Comportamiento |
Los problemas que presenta el paciente y su respuesta al tratamiento. |
|
Intervención |
El tratamiento, el método o la técnica específicos que utiliza el médico para ayudar al paciente a alcanzar el objetivo identificado. |
|
Respuesta |
Cómo respondió el paciente a la intervención, incluido su nivel de participación, sus reacciones y sus comentarios. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las futuras intervenciones, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de la plantilla SIRP
La plantilla de información SIRP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Description (Descripción) |
|---|---|
|
Situación |
El problema que presenta el paciente y su objetivo al buscar terapia. |
|
Intervención |
El tratamiento, el método o la técnica específicos que utiliza el médico para ayudar al paciente a alcanzar el objetivo identificado. |
|
Respuesta |
Cómo respondió el paciente a la intervención, incluido su nivel de participación, sus reacciones y sus comentarios. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las futuras intervenciones, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de la plantilla DAP
La plantilla de información DAP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Description (Descripción) |
|---|---|
|
Datos |
Los motivos del paciente para buscar tratamiento e información sobre el paciente. |
|
Evaluación |
El diagnóstico del médico sobre la situación del paciente. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las futuras intervenciones, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de la plantilla BH_SOAP
La plantilla de información BH_SOAP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Description (Descripción) |
|---|---|
|
Subjetivo |
Los objetivos del paciente con respecto al tratamiento y su experiencia, así como los problemas actuales y pasados. |
|
Objetivo |
Datos y hechos sobre el cliente. |
|
Evaluación |
El diagnóstico del médico sobre la situación del paciente. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las futuras intervenciones, las tareas y las derivaciones. |
Secciones de la plantilla PH_SOAP
La plantilla de información PH_SOAP incluye las siguientes secciones.
| Sección | Description (Descripción) |
|---|---|
|
Subjetivo |
Los objetivos del paciente con respecto al tratamiento y su experiencia, así como los problemas actuales y pasados. |
|
Objetivo |
Datos y hechos sobre el cliente. |
|
Evaluación |
El diagnóstico del médico sobre la situación del paciente. |
|
Plan |
Los próximos pasos del tratamiento, incluidas las futuras intervenciones, las tareas y las derivaciones. |
